X線写真
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レントゲン夫人の手のX線写真
X線写真（エックスせんしゃしん）・レントゲン写真は、エックス線を目的の物質に照射し、透過したエックス線を典型的にはフィルムに焼き付けることによって可視化し、内部の様子を知ることのできる非破壊画像検査の一種である。主に医療分野で実用化されている。単にレントゲンと言う場合もある。
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[編集] 原理
最も一般的に知られているX線写真では、X線照射装置とフィルムの間に体を置き、焼き付けて画像化する。X線は感光板を黒く変色させるため、体がX線を通過させた部分では黒く写り、体がX線を阻止した場合には、その部分が白く写る。通常の診療では、前者の黒く写った部分を「明るい」、後者の白い部分を「暗い」と表現するが、これはすなわち、肺炎や腫瘍などでは、X線透過度が低くなってフィルムに白い影を落とすところからきた表現である。X線の透過度が高い組織としては皮膚や空気（肺）、筋肉などがある。逆にX線の透過度が低いものとしては骨や、組織をより明瞭に描き出すために入れる造影剤がある。
感光剤を塗りつけたフィルムの代わりにセンサーを使う、フィルムレスのX線写真も、大病院をはじめ普及しつつある。
[編集] 医療分野での利用
レントゲンがX線を発見して以来、医療分野では、主に骨や肺の病変を描き出す画像診断として積極的に利用されてきた。主な利用法として以下のようなものがある。
- 骨折・骨病変の診断
- レントゲンは骨病変の診断に最も有効であり、2004年現在でも骨折の診断には最も有用な検査方法のひとつである。特に頭部・頚部や四肢の骨折で有用性が高い。
- 歯科的診断
- 歯も骨の一種であり、歯科診療の領域では頻繁に利用される。
- 胸部X線
- Chest X-ray（CXR）と呼ばれ、肺癌、肺炎、結核、胸水、気胸をはじめとし、非常に多くの肺病変の診断に利用されている。
- 腹部X線
- Abdominal X-ray（AXR）は、腸閉塞や腹水、腹腔内、胆石、尿路結石の空気の様子を診断するのに利用される。
- 造影X線写真
- X線を通さない造影剤（バリウムなど）を経口・経静脈的に投与したのちに撮影することで、普通は描出されない消化管や血管の様子をも描出できる。造影剤を使わないX線写真は、造影X線写真に対して単純X線写真と呼ぶ。
- 透視
- X線を連続的に照射し、テレビモニタを通じて映像を観察する。被曝量は多くなるが、病変によっては診断や治療に必要となる。
X線撮影に比べMRI、CTのほうが画像の有用性が高い場合もあるが、X線撮影は簡便性や経済性に優れており、現在でも検診など大部分の診療施設で用いられている。救急では、CTは従来は撮影時間が長かったが、ヘリカルスキャン、MDCTの登場で撮影時間が減り、単純X線写真の割合は減ってきている。また、放射光X線を用いたCTでは非常に細かい部分まで分かるので顕微鏡的な画像が期待されている。
[編集] 頭部所見
- 塩胡椒（salt and pepper）
- 頭蓋骨に細かく粒径の不ぞろいな粒々が見える事。
- 病態
- 異所性石灰化による
- 鑑別
- 打ち抜き像(punched out lesion)
- 多発性骨髄腫参照
[編集] 胸部X線写真
成人男性の胸部X線写真（413kB）
[編集] 胸部単純X線写真の読影手順
- 撮影条件の評価
- 斜位撮影になっていないのかを調べる。これは左右の鎖骨胸骨端が椎体突起から等距離であれば斜位になっていないと判断することができる。斜位撮影のデメリットとしては、気管変位が読めない、右傍気管線が比較できない。心胸郭比（CTR）が測定できない。肺野陰影の大きさが比較できないといったことがあげられる。
- 肋骨横隔膜角（CPA）の評価が可能かを調べる。これは少量の胸水の把握ができるかどうかを調べるためのものである。熟練した医師ならば打診で胸水量の測定が可能であるといわれている。打診で胸水の変化をとらえそれが重要であると判断したら、胸部X線で証拠を残すべきである。
- 放射線の線量が適切であるかを評価する。これは中央陰影すなわち心陰影を通じて椎間板がみえる条件ならばよい。また椎間板の見え具合と肺野血管陰影の追跡しやすさはほぼ並行しているといわれている。正常ならば肺動脈陰影は胸壁から2cm以内にはみえないといわれておりこれもひとつの指標となる。
- 深吸気時に撮影されているのかを評価する。これは指標がなく、経過から予測するしかない。呼気撮影では心臓の拡大、肺門部陰影の拡大、肺野の透過性の低下が問題となる。特に下肺野の透過性の低下は病的な状態と鑑別が困難である。
- 軟部組織の評価
- 軟部組織は肺野陰影に大きな影響を与える。特に乳房の陰影はわかりづらい。乳房切除などがされていると明らかな左右差があるように見えることもある。衣服、長い毛髪も判断を狂わせやすい。また軟部組織の異所性石灰化も注意が必要である。
- 骨の評価
- 骨と骨に重なる病変の違いを鑑別する。これは所見を知っていないとできない。骨折、石灰化、骨浸潤といったものが骨の所見である。また肋軟骨の石灰化など非特異的な所見も数多くある。また肺は膨張するのでその大きさの評価も骨を用いておこなう。正常では右横隔膜の高さは後方第10肋間である。またminor fissure（毛髪線）の位置は正常ならば前方第3肋間下縁である。
- 上縦隔の評価
- 気管の変位はないのかを調べる。高齢者で動脈硬化があると下方気管がやや右に変位することは多いが、通常認めた場合は甲状腺腫大など縦隔疾患を疑う。右傍気管線が5mmを超えた場合は異常である。多くは傍気管リンパ節の腫大である。
- 心臓の評価
- 最も重要な所見はCTRであり、これが心不全の指標となる。それ以外の所見をとる場合は心臓、大血管の走行も想定しないとなかなか読めない。心陰影の形は正常か、心臓の辺縁は追跡可能か、心陰影を通じて下行動脈がみえるのかを調べる。特に気をつけるのは中央陰影内に透亮像がないかである。肺野異常影の見落としのほとんどは心陰影に重なるものであるからである。
- 横隔膜の評価
- 正常者の横隔膜の位置は後方第10肋間である。肝臓があるため右側横隔膜は左側横隔膜よりも高く見える。左側横隔膜より右側横隔膜が高かったり、右側横隔膜が左側横隔膜より半椎体以上高い場合は精査を必要とする。疑うのは肺疾患と横隔膜疾患である。横隔膜と胃泡の距離が1cm以上の場合も精査が必要となる。これはCTをすればスクリーニングできる。
- 肺門の評価
- 右肺門とは中心静脈（右上肺静脈）と中幹肺動脈の中点であり、左肺門とは左肺動脈上縁と左主気管支の上縁の中点である。正常では左肺門部が右肺門部より高い位置にある。肺門部の異常は鑑別が難しいので疑ったらすぐにCTをするべきである。特に肺動脈の拡張と肺門リンパ節の腫脹はよく似ている。また肺門と重なる肺野の病変ということもある。
- 肺野の評価
- 無気肺、肺胞性陰影、間質性陰影のパターンを理解することが大切である。
| 肺胞性陰影 | 間質性陰影 | |
|---|---|---|
| 分布 | 区域性、多発性 | びまん性、撒布性 |
| 既存構造との関係 | 細葉、区域に一致 | 気管支、血管、リンパ管、小葉間隔壁に一致 |
| 辺縁 | 不明瞭 | 明瞭 |
| 融合性 | あり | なし |
| 変化 | 早い | 遅い |
- 側面の評価
- 心臓の前面が右室であり後面が左室である。正常では心臓後縁、下大静脈の後縁を超えない。
[編集] 重要な所見
- 心陰影
心陰影（しんいんえい）は、心臓のX線写真像の事。
心陰影の上側（頭側）は縦隔と連続していて、境界ははっきりしない。下側（尾側）は横隔膜と連続していてはっきりしない。右側は2つの膨らみからなり、上から順に右第1弓（みぎだいいっきゅう）、右第2弓（みぎだいにきゅう）と言う。左側は4つの膨らみからなり、上から順に左第1弓（ひだりだいいっきゅう）、左第2弓（ひだりだいにきゅう）、左第3弓（ひだりだいさんきゅう）、左第4弓（ひだりだいよんきゅう）と言う。正常では
- 右第1弓は、上大静脈が写っている陰である。
- 右第2弓は、右心房が写っている陰である。
- 左第1弓は、大動脈弓が写っている陰である。
- 左第2弓は、肺動脈が写っている陰である。
- 左第3弓は、左心耳が写っている陰である。
- 左第4弓は、左心室が写っている陰である。
- 胸部所見
成人男性の胸部X線写真
上の画像に着色した例（111kB）。緑：気管支透亮像、赤：心陰影の輪郭（左第2弓と第3弓はこの例では不明瞭なため強調して描いてある）、青：肺野の血管（番号は肺区域）
- 気管支透亮像（air bronchogram）
- 気管支透亮像（きかんしとうりょうぞう）は、気管支が浮き彫りに見える事。
- 右第1弓拡大
- 右第1弓は上大静脈が写っている陰なので、右第1弓拡大は上大静脈が拡張する疾患で見られる。
- 右第2弓拡大
- 右第2弓は右心房が写っている陰なので、右第2弓拡大は右心房が拡張する疾患で見られる。
- 左第1弓拡大
- 左第1弓は大動脈弓が写っている陰なので、左第1弓拡大は大動脈弓が拡張する疾患で見られる。
- 鑑別
- 左第2弓拡大
- 左第2弓は肺動脈が写っている陰なので、左第2弓拡大は肺動脈が拡張する疾患で見られる。
- 鑑別
- 心房中隔欠損症 : 高圧系の左心系から低圧系の右心系へ心房中隔欠損孔から血液が流れてくる事による左→右シャントにより、肺動脈の高血圧が生じて、肺動脈が拡張する。
- 左第3弓拡大
- 左第3弓は左心耳が写っている陰なので、左第3弓拡大は左心耳が拡張する疾患で見られる。
- 左第4弓拡大
- 左第4弓は左心室が写っている陰なので、左第4弓拡大は左心室が拡張する疾患で見られる。
- 鑑別
- 左室肥大 : 左心室が肥大する。
[編集] 腹部X線写真
[編集] 腹部単純X線写真の読影手順
- 撮影条件の評価
- 脊椎の評価
- 肋骨の評価
- 骨盤、大腿骨上部の評価
- 上腹部、側腹部、中腹部の臓器腫瘤と石灰化を主に調べる。
- 側腹部と下腹部の評価
[編集] 重要な所見
- 腸管ガス
- 小腸ガス、大腸ガスの区別は解剖学的な考察のほか、ヒダの形状によっても行うことができる。小腸ならばkerskringのヒダが密に腸を横切るが大腸はハウストラのヒダが横走しない。しかしこれは造影した場合の所見であり、単純写真では推定でしかない。一般に歩行できる健康な成人で食事のすぐ後でなければ通常は小腸ガスは認められない。これに対して正常な小児および、臥床中の成人では腹部にまったく異常がなくてもしばしば相当量の小腸ガスが認められる。大腸ガスは非特異的な所見として捉えられているが、一般に腸管の多くの部分は液体、食物あるいは糞便を含んでいるか、あるいは虚脱しているために通常はみえない。ただし、時には気泡の混じった半固形の糞便を含んでいるがゆえに結腸の輪郭が部分的に認められることがある。腹部の写真では実質臓器と大血管が融合しひとつの灰色の陰影となっており、臓器の境界や輪郭が消失する。臓器が見えるときはその臓器とは密度の異なる何らかの構造が隣接しているときに限られる。これらの所見を用いて大腸および、小腸の機械的イレウスと麻痺性イレウスとの鑑別ができる。
- 大腸、小腸の機械的イレウスと麻痺性イレウスの鑑別
- 原則として機械的閉塞ならば閉塞を代償するため腸蠕動が亢進し閉塞部より遠位に伝達され、遠位の腸管からは空気がなくなってしまう。そして機械的閉塞のほとんどはCTによって原因を突き止めることができる。小腸閉塞であまりに空気の貯留が多いと小腸と結腸の区別が困難になる。その場合は腸管をたどってみることで大抵は同定することができる。
- 結腸あるいは小腸の一方に過剰な空気が認められるが他方に認められないのならば、結腸が空虚になるほどの長時間存在した小腸閉塞、あるいは完全な（空気漏れのない）回盲弁を有する大腸閉塞のいずれかである。
- 結腸と小腸の両方に過剰な空気が認められるのなら次の３つのいずれかである。ひとつは麻痺性イレウス。ふたつめは不完全な回盲部弁を有する大腸閉塞で拡張した結腸が小腸へ逆流して減圧したもの。もうひとつは小腸閉塞で空腸が空虚になるだけの時間がなかった早期のものや間欠性小腸閉塞である。間欠性小腸閉塞とは小腸ループがときおりヘルニアあるいは癒着部に捉えられるものである。
- 腰椎所見
- ラガージャージ（rugger jersey）
- 腰椎がラグビー選手が着るジャージの様な横縞模様に見える事。
- 病態
- 異所性石灰化による。
- 鑑別
- 骨軟部所見
- 多胞状骨融解像（soap-bubble appearance）
- 多胞状骨融解像（たほうじょうこつゆうかいぞう）は、骨が石鹸の泡の様に見える事。
- 鑑別
[編集] 関連項目
[編集] 参考文献
- スクワイヤ放射線診断学 ISBN 4897066999
- フェルソン 読める!胸部X線 ISBN 4787811649
- これで納得 胸部X線写真読影 ISBN 452422291x
